Questionnaire de Bienvenue Motivation Minceur

Nom*
Prénom Nom de famille
Address*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Téléphone*
Email*
Sexe*
- Femme
- Homme
État civil
Poid réel en livres ou en Kg.*
Poid désiré en livres ou en Kg.*
Date de naissance*
Grandeur metric ou impérial.*
Occupation*
Comment avez-vous entendu parler de nous?*
Depuis quand avez-vous un problème de poids?*
Quelles sont les diètes que vous avez entreprises dans le passé?*
Fumez-vous?*
- Oui
- Non
Combien d'heures dormez-vous par nuit?*
Prenez-vous des médicaments?*
Prenez-vous des vitamines?*
Prenez-vous des produits naturels?*
Renseignements médicaux:*